ライセンス申込み項目お名前 *お名前(ローマ字) *性別 *女性男性戸籍上の性別を記載ください。誕生日 *年年を選択2124212321222121212021192118211721162115211421132112211121102109210821072106210521042103210221012100209920982097209620952094209320922091209020892088208720862085208420832082208120802079207820772076207520742073207220712070206920682067206620652064206320622061206020592058205720562055205420532052205120502049204820472046204520442043204220412040203920382037203620352034203320322031203020292028202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950月月を選択123456789101112日日を選択12345678910111213141516171819202122232425262728293031メールアドレス *住所 *アパート名、棟名など市区町村都道府県郵便番号国アフガニスタンアルバニアアルジェリアアメリカ領サモアアンドラアンゴラアンギラ南極アンティグア・バーブーダアルゼンチンアルメニアオーストラリアアルバオーストリアアゼルバイジャンバハマバーレーンバングラデシュバルバドスベラルーシベルギーベリーズベニンバミューダ島ブータンボリビアボスニア・ヘルツェゴビナボツワナブーベ島ブラジルイギリス領インド洋地域ブルネイブルガリアブルキナファソブルンジカンボジアカメルーンカナダカーボベルデケイマン諸島中央アフリカ共和国チャドチリ中華人民共和国 (中国)クリスマス島ココス諸島コロンビアコモロコンゴ民主共和国コンゴ共和国クック諸島コスタリカコートジボワールクロアチアキューバキュラソーキプロスチェコ共和国デンマークジブチドミニカドミニカ共和国東チモールエクアドルエジプトエルサルバドル赤道ギニアエリトリアエストニアエチオピアフォークランド諸島フェロー諸島フィジーフィンランドフランスフランス、メトロポリタンフランス領ギアナフランス領ポリネシアフランス南部領土ガボンガンビアジョージアドイツガーンジーガーナジブラルタルギリシャグリーンランドグレナダグアドループグアムグアテマラギニアギニアビサウガイアナハイチハード島とマクドナルド諸島ホンジュラス香港ハンガリーアイスランドインドインドネシアイランイラクアイルランドイスラエルイタリアジャマイカ日本ジャージー島ジョンストン島ヨルダンカザフスタンケニアキリバス北朝鮮韓国コソボクウェートキルギスタンラオス人民民主共和国ラトビアレバノンレソトリベリアリビアリヒテンシュタインリトアニアルクセンブルクマカオ北マケドニアマダガスカルマラウイマレーシアモルディブマリマルタマーシャル諸島マルティニークモーリタニアモーリシャスマヨットメキシコミクロネシアモルドバモナコモンゴルモントセラートモンテネグロモロッコモザンビークミャンマーナミビアナウルネパールオランダオランダ領アンティルニューカレドニアニュージーランドニカラグアニジェールナイジェリアニウエノーフォーク島北マリアナ諸島ノルウェーオマーンパキスタンパラウパレスチナ国パナマパプアニューギニアパラグアイペルーフィリピンピトケアン諸島ポーランドポルトガルプエルトリコカタールレユニオンルーマニアロシアルワンダセントクリストファー・ネイビスセントルシアセントビンセントとグレナディーンサモアセントヘレナ島サンピエール・ミクロン島サンマリノサントメ・プリンシペサウジアラビアセネガルセルビアセイシェルシエラレオネシンガポールシント・マールテンスロバキアスロベニアソロモン諸島ソマリア南アフリカサウスジョージア・サウスサンドウィッチ諸島スペインスリランカ無国籍者スーダンスーダン (南)スリナムスバールバル諸島ヤンマイエン島スワジランドスウェーデンスイスシリア台湾タジキスタンタンザニアタイトーゴトケラウトンガトリニダード・トバゴチュニジアトルコトルクメニスタンタークス・カイコス諸島ツバルウガンダウクライナアラブ首長国連邦イギリス米国領有小離島アメリカ合衆国 (アメリカ合衆国)ウルグアイウズベキスタンバヌアツバチカン市国ベネズエラベトナム英領バージン諸島アメリカ領ヴァージン諸島ウォリス・フツナ諸島西サハラYemenザンビアジンバブエ証明写真のアップロードファイルを選択ファイルが選択されていませんアップロードファイルを削除ライセンスや認定証の発行のために利用する上半身の証明写真です。スマートフォンなどで撮影した写真でも大丈夫です※ご用意できない方は後日の提出でも構いません。その他のコースに関わる 項目参加ライセンスコース *例)トライマーメイド、マーメイド、オーシャンマーメイド、モデルマーメイド参加日付 *開催地東京(練馬駅 または 西台駅)北海道(札幌駅)静岡(清水市)大阪 または 神戸その他ご希望の開催地を選択ください参加開始時間 *時-000102030405060708091011121314151617181920212223分-000102030405060708091011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859水のアクティビティの経験当日のコースを効率よく進めるためにお知らせください。ご紹介者名ご紹介者がいる場合はお名前をお知らせください。お問い合わせご要望や不明点がございます場合は 遠慮なくお知らせください。0 / 180注意事項(必ずご一読ください。) *はい、以下のキャンセル規約 及び プライバシーポリシーに同意します。キャンセル 予約人数を限定した完全少人数制です。 お客様の経験本数や目的、ブランクのことなども考慮し、皆様に安心してスイムを楽しんでいただけるよう 慎重に検討したうえでご予約をお受けしています。 そのため、満員になっていなくても他のお客様のご予約をお断りする事もございます。予約後のキャンセルは極力ご遠慮いただきますよう、お願い申し上げます。 お客様のご事情による直前のキャンセルは、その理由の如何に関わらずキャンセル料金が発生いたしますので、どうかご了承ください。* レンタル器材もご予約の場合は、レンタル器材代についても 別途キャンセル料が掛かります。 レッスンやライセンス(開催地:東京)7日前~5日前:ご利用代金の50% 4日前~2日前:ご利用代金の80% 前日~当日:ご利用代金の100% レッスンやライセンス(開催地:東京以外)予約申し込み時点:キャンセル料金 100%※日程調整完了後、レッスン予約を申し込みした時点になります。 外部イベント、企画イベント(例:撮影会や陸会など、開催地:全てが対象)予約申し込み時点:キャンセル料金 100%※予約を申し込みした時点になります。 レンタル項目レンタル器材マスク レンタル有り (¥500/1日)スノーケル レンタル有り(¥500/1日)マーメイドモノフィン レンタル有り (¥1,000/1日)マーメイドテール レンタル有り (¥1,000/1日)※ライセンスの方は、ライセンス費用内にレンタル料金が含まれています。記載されている値段は無視して選択ください。マーメイドモノフィン レンタル有り の方は 足のサイズを選択ください。21cm, 21.5cm22cm, 22.5cm23cm, 23.5cm, 24cm24.5cm, 25cm25.5cm, 26cm, 26.5cmマーメイドテール レンタル有り の方は サイズを選択ください。Women XSWomen SWomen MWomen LWomen XLMen XSMen SMen MMen Lレンタル品に関するご要望テールの形や色などリクエストがある場合は記載ください。(ご希望に添えないことがございますのでご了承ください。)「健康チェックシート」を ご記入ください現在も含めた過去2週間の体調及び状況についてお答え下さい。該当する場合は☑ください。平熱を超える発熱(37.5℃以上)咳やのどの痛みなど風邪の症状体のだるさ、息苦しさ嗅覚や味覚の異常体が重く感じたり、疲れやすい等新型コロナウイルス感染症「陽性」とされた方と濃厚接触がある同居家族や身近な知人に感染が疑われる人がいる過去14日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、地域への渡航 または当該在住者との濃厚接触がある*「ある」にチェックが入った方、当日の体調に不安がある方は参加をお控え下さい。 *万が一、参加中に体調が優れなくなった場合はすぐにスタッフにお伝え下さい。 *本イベントで新型コロナウイルス感染発生の疑いが生じた場合、必要に応じて保健所等の公的機関へ情報提供し、感染拡大防止策を講じることをご了承下さい。 *このチェックシートは新型コロナウイルス感染拡大防止対策以外には使用いたしません。メッセージ送信